ثبت نام بیماران

مراجعین محترم لطفاً در بدو ورود به مطب در صورتیکه قبلا ثبت نام نشده اید، این فرم را توسط بیمار یا منشی محترم مطب پر بفرمایید. لطفاً توجه داشته باشید مشخصات بیمار را وارد کنید نه یکی از همراهان. با تشکر.